Обезболивание нижнего луночкового нерва.

Существует три уровня блокады нижнего луночкового нерва. Нижний блок — это стандартная мандибулярная анестезия методом пальпации, средний блок — торусальная анестезия, и верхний блок анестезия по Гоу-Гейтс. Данные три метода блокады нижнего луночкового нерва применяются в разных клинических случаях.
При неэффективности, проведенной мандибулярной анестезии, чтобы не создавать депо анестетика в одной и той же зоне, рекомендовано проводить повторно более высокие методы блокады нижнего луночкового нерва: торусальную анестезию или анестезию по Гоу-Гейтс. Если в анамнезе у пациента имеется неудовлетворительные результаты мандибулярной анестезии также рекомендовано проводить высокие методы блокады. На беззубой челюсти проще проводить торусальную анестезию или анестезию по Гоу-Гейтс. При проведении оперативных вмешательств на нижних молярах, в случае локального инфекционного процесса лучше проводить анестезии, которые обеспечивают одновременную блокаду щечного нерва. Во многих случаях выбор метода блокады нижнего луночкового нерва — дело привычки врача или особенность той школы, где изначально проводилось его обучение.

а) Уровни блокады нижнечелюстного нерва; б) Место вкола иглы при проведении местного обезболивания.

Мандибулярная анестезия методом пальпации.

Перед проведением анестезии следует пальпаторно определить основные костные ориентиры ветви нижней челюсти. К ним относятся передний край ветви челюсти, и височный гребешок, располагающийся несколько кнутри.

Костные ориентиры для проведения мандибулярной анестезии методом пальпации.

Вкол иглы проводится кнутри от височного гребешка, на 1 см выше окклюзионной поверхности нижних моляров. Шприц располагается в противоположном углу рта. Игла продвигается до контакта с костной тканью, создается депо анестетика 0.3 мл, далее шприц передвигается по направлению к противоположному углу рта и игла продвигается, кзади и кнаружи на 2 см. Проводится аспирационная проба. Создается депо анестетика 1 мл. Среди положительных сторон данного вида анестезии, следует отметить относительную простоту выполнения, т.к. пальпаторно легко определить основные костные ориентиры. Однако, мандибулярная анестезия неэффективна в 15 — 20 % случаев. Мандибулярная анестезия по нижнему блоку не обеспечивает обезболивания щечного нерва, поэтому его блокируют отдельно, проводя инфильтрацию у конкретного зуба. Ввиду высокой плотности расположения крупных сосудов в дистальной части крыловидно-челюстного пространства, частота положительных аспирационных проб составляет 12 — 15%.
Каковы же причины неэффективности мандибулярной анестезии?
1. Во-первых, костные выступы кнутри от внутренней косой линии (височного гребешка) мешают провести разворот иглы.
2. Во-вторых, анатомически, нижнечелюстное отверстие в некоторых случаях может находится несколько выше, чем на 2 см от окклюзионной поверхности нижних моляров. В данном случае мандибулярная анестезия будет неэффективна. Также на беззубой челюсти, ввиду отсутствия нижних моляров как основных ориентиров высоты вкола иглы, проведение анестезии будет затруднительно.
З. В некоторых случаях иннервация нижних моляров осуществляется за счет добавочных ветвей челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus). Мандибулярная анестезия не обеспечивает блокаду данного нерва.

Торусальная анестезия.

Ориентиром для проведения торусальной анестезии является крыловидно-челюстная складка, которая образована передним краем медиально-крыловидной мышцы. Шприц располагается в противоположном углу рта. Вкол иглы проводится на 0.5 см ниже окклюзионной поверхности верхних моляров, кнаружи от крыловидно-челюстной складки. Игла продвигается кпереди и кнаружи до контакта с костной ткани, проводится аспирационная проба. Создается депо анестетика 1.5 мл. Данный вид обезболивания обеспечивает анестезию щечного, язычного и нижнего луночкового нерва.

Анестезия по Гоу-Гейтс.

Цель проведения анестезии: создать депо анестетика в области шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти. Главным анатомическим ориентиром при ее проведении является ретромолярное вдавление верхней челюсти, которое легко прослеживается в норме и при адентии. При максимально открытом рте пациента шприц располагается в противоположном углу рта, вкол иглы проводится в ретромолярное вдавление. Продвижение иглы осуществляется вверх, кзади и кнаружи, до контакта с костной тканью шейки мыщелкового отростка. Создается депо анестетика 1.5 мл. Дополнительным ориентиром в продвижении иглы является палец руки, установленный в наружный слуховой проход. Т. о. продвижение иглы проводится по направлению к пальцу. Пациента просят сделать 10 движений «открыть-закрыть рот». Данный вид обезболивания эффективен в 98% случаев. Частота положительных аспирационных проб составляет менее 2%. Ввиду того, что мягкие ткани в зоне шейки мыщелкового отростка мало васкуляризованы, скорость резорбтивного эффекта местного анестетика будет ниже. Из этого следует, что длительность анестезии по Гоу-Гейтс намного больше, чем при мандибулярной анестезии. Однако, данный метод анестезии сложен в исполнении ввиду отсутствия четких ориентиров.